【行业动态】医保透视：避免政策疏漏撬动医疗费用猛涨
发布时间：2015-09-08 03:11:38
现行医保政策中一些相关规定并不利于国家节约医保开支，各项政策有其利好的一面，也有相反的一面，如果导向和设计不够周全、系统和严密，反而会进一步推动医疗费用猛涨。建议相关部门能引起重视，消除政策漏洞和BUG。
医保起付线和门急诊报销比例低导致小病大治
设定医保起付线的初衷是为确保医保收支均衡，减少倒挂。一般性疾病看门诊即可处置，但由于较高的起付标准（职工2000元起）和低报销比例导致患者只能选择住院治疗，至少一周左右，费用5000元以上。
疾病防控路径正常应从有效防病开始，再由自我诊疗到门急诊治疗，病情严重再收治入院。健康教育和自我诊疗迟迟未见有效推行，药店购药和门诊难报销，政策导向促使患者只能无奈选择入院治疗减少个人负担费用，导致大医疗、大诊断频频上演。
此外，对于消炎药和一些慢病用药等安全性高的常用药和基础用药放开零售处方限制，方便和鼓励人们自我药疗，也将极大降低医保费用支出。
分级诊疗基础体系尚未建立完善
分级诊疗前提应是各级医疗机构具备令人放心满意的医师力量，有能力承担相应的疾病处置和救治功能，根据患者病情科学进行分级诊疗。
如果不加强基层医师力量的培养和配置，仅仅用价格杠杆强制和逼迫人们去基层医院就医，既耽误病情，更增大就医成本。反而进一步加剧大医院的工作强度，更推动了基层医院就医费用的大幅飙升。由于基层医疗机构医疗力量薄弱导致严重疾病的误诊率、漏诊率和死亡率也将大大增加。因病情耽搁和加剧导致后期治疗费用成为无底洞。
小病自我诊疗或去社区，给社区医院配上好医生，加强健康教育和自我诊疗以及分级诊疗报销体系的利好宣传，通过资源优化配置和有效宣传引导人们转变观念。急症、重症、疑难和复杂病症以及未名病症则需直接去大医院救治，人命关天，不能拿患者的生命和健康开玩笑和练手。医师培训体系和人才培养、激励体系与职业规范必须同步建立和完善。
医疗水平和职业规范的整体提升才是实现分级诊疗的真正核心。在家门口就能享受到放心满意的医疗服务，谁还会舍近求远去大医院扎堆？因各地医疗资源参差不齐或对医疗机构诊断结果不放心所导致的重复就医也将大大减少。
基药的放开使用同样有利有弊
国家制定基本用药初衷甚好，但同样也有一些被忽略的盲区。
第一，未注重城乡差别，国家版基药很多是城市医疗机构近乎淘汰的产品，城乡医疗水平和生活水平有很大差异，强制医疗机构大量使用基药造成城市医疗机构药品不够用、用药水平倒退。同样也给医药行业发展带来极大困扰，新品种近乎停摆。制药企业花费巨资研制的疗效和安全性以及治疗成本更上一层楼的产品毫无用武之地。
第二，未注重地区差异，各省经济状况、医疗水平、用药习惯均有很大差异。在偏远省份适用的产品放在经济发达省份就是浪费，医院为达到基药占比只能加大总用药量，更加剧了医保支出。
第三，基药中仍有不少贵族药，由于基药使用畅通无阻，直达县乡村，滥用的结果极大消耗了医保资源。
第四，强迫患者改变用药习惯，可能造成的用药波动和不安全隐患，同样增大医保负担。
三保合一和新农合的利弊隐患
国家推行三保合一初衷是因大量人员重复参保，每年国家补贴浪费严重（有两组数据报道，一组是2011年重复参保538万人，国家重复补贴7.92亿元；一组是近年重复参保人数过亿，国家重复补贴200亿）。
新医改极大改写了我国农村人口缺医少药的历史，对这一广大人群是极大利好。但不可忽视的是每年国家人均投入380元新农合补助，这笔钱究竟怎么花，是真正放在医疗救助上，还是被滥用、被截留，变成传说中的每年突击花费用，排队领用不上的各种福利药？
另一个大大的问号则是城乡医疗水平和用药水平差异巨大，新农合筹资起点低，报销率却甚高，早于医保实现全国无缝衔接，大量农村人口涌入城市挤占本已拥挤的医疗资源，消耗国家大量基金。从科学用药的角度上，欠发达地区和基层更适合用基药，根据经济水平和用药基础渐次提升用药水平，而一刀切的结果却是让农村人口超前消费现代医疗、现代用药的同时，却让城市人群为此买单，医疗费用暴涨，用药水平却大大倒退。
农村人口医疗常识更匮乏，对医院更加敬若神明，面对天书一样的医疗费除了买单不会有任何怨言和争辩。航母级的郑大一附院因75亿的年收入令人震惊，令同行羡慕，与此同时却被戏称为全球最大的乡镇医院，新农合在利好的一面之外，有多少国家资源被大大浪费需要警思。如果继续三保合一，而不区分城乡医疗差异，科学规划和区分，这个黑洞还将继续扩大。
医保结余率如何看待
关于国家拨款一直有两种声音，一种是拨了就花，花的越多要的越多，一种是控制着花，合理地花，不合理不花。关于医保结余同样存在两种声音，一种是结余率越低代表管理得越好，高结余率必须要花掉，农合费用甚至一度超支。一种是有效合理控制，避免医保费用穿底。
几千亿的医保结余折合成人均费用仅有区区几百元，老人工作一辈子医保卡上也只不过万把元，这样的保障水平比起医疗费用的日新月异增长可谓沧海一粟。
全国账面沉睡数千亿医保资金，高结余率需要消化的误导同样加剧了医保费用的快速消耗。一些地区甚至传言医保卡将不能提取，误导大家蜂拥集中消费。管理方式如果混乱不一，只能带来相反的结果。
降低药占比、取消加成、不断压药价反而推动医疗费用火箭式上升
仅仅实施药改，未能改变医疗机构的用药问题，取消加成后却助推了医疗费用的大幅上涨。仅仅强调药占比，对医疗机构整体医疗费用和单次费用缺乏针对性合理控制措施，只会助推总费用和单次费用的超常增长，助推大检验、大医疗、大处方的交织上演。
二次议价和药房托管用吃拿卡要的方式卡住了企业，民众却丝毫未享受到企业的血泪让利，成为更无奈的非典型性以药养医，比过去的以药养医更凶更猛更惬意，外带还能全面提高各项医疗费用，医保费用如何能不穿底？贪腐现象只能不断衍生。
现行的医保事后审核制度即使发现不合理费用，也是患者买单，只有真正介入到患者付费环节之前，专业审核里面是否有不合理支出，为国家把关，也为患者把关。任何一支笔就能划走费用，这样不合理的制度设计同样是医疗费用失控的一大先决条件。
大病医保会否成为未来最大的医疗费用支出黑洞？
国家推行大病医保同样是基于减轻大病患者家庭就医负担，体现政府对于民众的人道救助和关怀。但重病患者近百万元的医疗费用如何监督管理，确保减少和降低医疗费用不合理支出，方是核心和关键。否则以人均数十万甚至近百万的救助费用，一千位重病患者就将产生十亿的医疗费用，十万个重病患者就将花掉全国全部的医保家底。
在医疗体系尚未完全规范的今天，费用监管成为医保部门的重中之重，与政策的科学设计和医疗规范化管理之专业化实施两者均密不可分，真正找到问题的核心，系统加以完善防疏堵漏，比单纯棒打药企，让企业代之受过承担医疗费用上涨和医保费用吃紧的罪名，动用种种不可思议的方式让药企走投无路，而医疗费用从未停下噌噌上涨的脚步，反而越涨越欢更理想得多。
中国式医改背负着沉重的历史重负，改善和提高农村居民保障水平是历史性的跨越，得到八亿农民点赞的同时，也需细细思索如何提高国家救助资金的使用效率，科学规划城乡医疗配置和用药配置，避免盲目一刀切，完善医疗机构费用审核机制和流程，为国家和人民当好家，让四亿多城市居民同步点赞，享受到规范而便捷的医疗服务，不再抱怨看病不容易。
新康界 2015/09/07
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