【行业动态】胡静林发文，全面梳理医保改革脉络

日前，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)。这是党的十九届四中全会后首批出台的重大改革方案之一，是对新时代医疗保障制度的重要顶层设计。

《意见》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，明确了“1+4+2”的改革体系。“1”是明确一个目标，即建立以基本医疗保障为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医保制度体系。“4”是建立四个机制，即公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制。“2”是加强两个支撑，即推进医药服务供给侧改革、优化医保公共管理服务。“1+4+2”搭建了未来医疗保障制度改革的四梁八柱，有利于推动医保制度更加成熟定型。

公平适度的待遇保障机制是增进人民健康福祉的内在要求。要坚持和完善依法覆盖全民的基本医保制度和政策体系，实行职工和城乡居民分类保障。改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，着力补齐门诊保障短板。要建立健全待遇清单制度，规范政府决策权限，引导地方和群众形成合理稳定的预期。要增强医疗救助托底保障，进一步减轻贫困群众负担。目前，建档立卡贫困人口住院医疗费用实际报销比例超过80%，“基本医疗有保障”问题基本解决。要总结新冠肺炎疫情期间医疗保障实践做法，完善重大疫情医疗救治费用保障机制。

稳健的筹资运行机制是医保制度可持续的基本保证。要建立基准费率制度，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。要全面做实基本医保市地级统筹，做大基金“池子”，增强共济能力，探索推进市地级以下医保部门垂直管理。要科学编制医保基金收支预算，全面实施预算绩效管理。

医保支付机制是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键工具。2019年，我们启动了历史上规模最大的医保药品目录调整，为医保基金腾出150亿元空间。在常规准入阶段同步增补了临床效果好、经济价值合理的148个药品；在谈判准入阶段新增药品70个，价格平均降幅达60.7%。要立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录。要持续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，探索医疗服务与药品分开支付。

医保基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护安全放在首位。2019年，我们保持打击欺诈骗保高压态势，共检查医保定点医疗机构81.5万家，实现了全覆盖，直接查处违规资金超百亿元。要改革监管体制，建立内外联动的综合监管体系，切实强化医保基金监管能力配置。充分运用信息化手段，进一步用好飞行检查，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。要建立医保信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

推动医药服务供给侧改革，关系人民健康和医疗保障功能的实现。要发挥集中带量采购在“三医联动”中的引领作用，坚持招采合一、量价挂钩，建立“带量采购为原则、不带量采购是例外”的招采政策体系，做好新一批国家组织药品集采工作，让群众尽快用上大幅降价后的药品。鼓励、规范各地对未通过一致性评价的药品和临床用量较大、采购金额较高、竞争较为充分的高值医用耗材开展带量采购。要完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。

推动医保公共管理服务改革，关系亿万群众切身利益。2019年，医保信息化和标准化建设取得突破性进展，15套编码标准形成了全国医保“普通话”，推出医保电子凭证，逐步实现无卡就医。要加快部署建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统。要完善适应人口流动的医保服务体系，简化异地就医直接结算备案的手续，推动异地就医门诊直接结算试点。要构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。落实基本医保参保关系跨地区转移接续。探索开展跨区域就医协议管理机制、跨区域医保管理协作机制等创新性措施。

中国药店  2020-04-23